Renouvellement inscription saison 2025/2026 Renouvellement inscription 2025-2026 NOM * Prénom * Téléphone * Email * Date de naissance * Lieu de naissance * Catégorie * Babys : U4:U5U7U9U11U13U15U18SENIORSLOISIRSHandiLOISIRS FEMININESFEMININES Adresse * Droit à l’image * J’autorise Je n’autorise pas Droit au soin * J’autorise Je n’autorise pas Droit de transport * J’autorise Je n’autorise pas Contact pouvant prendre en charge votre enfant (article X) Numéro de sécurité social Départ seul autorisé : * J’autorise Je n’autorise pas Informations complémentaires Le licencié a-t-il un traitement médical * Oui Non Allergies : (alimentaire, médicaments, …) * Groupe sanguin Antécédents médicaux ? Médecin * Nom, prénom et téléphone de la personne à contacter * Lien de parenté * Nom prénom d’une deuxième personne à contacter Lien de parenté Adresse (si différente du licencié) Si vous avez des commentaires ou des informations autres à transmettre merci de le mettre ci-dessous: Choix des tailles haut * ChoixEnfant XXSEnfant XSEnfant SEnfant MEnfant LAdulte XSAdulte SAdulte MAdulte LAdulte XL Choix des tailles bas * ChoixEnfant XXSEnfant XSEnfant SEnfant MEnfant LEnfant XLAdulte XSAdulte SAdulte MAdulte LAdulte XL Choix de l’équipement (seulement les loisirs) Short Tee-shirt Choix taille chaussette * ChoixTaille 1 (31-34)Taille 2 (35-38)Taille 3 (39-42)Taille 4 (43-46)Taille 5 (47-49) J’atteste sur mon honneur de la validité des informations fournis précédemment * Oui Envoyer Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
