Formulaire adhésion JEUNE JAMAIS LICENCIE FFF Merci d’avoir répondu à ce questionnaire. Si vous vous reconnaissez dans le cas énoncé ci-dessus, veuillez compléter les informations demandé ci-dessous. Sinon veuillez descendre tout en bas de la page et cliquer sur le bouton « Retourner au questionnaire ». Cliquez-ici pour accéder au règlement intérieur Cliquez-ici pour consulter le guide des tailles Cliquez-ici pour découvir nos packs 2021/2022 Adhesion jeune jamais licencie FFF Nom * Prénom * Téléphone * Email * Date de naissance * Lieu de naissance * Adresse * Catégorie: * U4/U5 (2018/2019) U6/7 (2016/2017) U8/U9 (2014/2015) U10/U11 (2012/2013) U12/U13 (2010/2011) U14/U15 (2008/2009) U16/U17/U18 (2005/2006/2007) Handi Sexe * Droit à l’image (article VI): * J’autorise Je n’autorise pas Droit au soin (Article VII): J’autorise Je n’autorise pas Droit de transport (Article VIII) * J’autorise je n’autorise pas Indiquez ci-dessous le/les contact(s) pouvant prendre en charge votre enfant vis à vis de l’article (Article IX) Participation à la vie du club (article X) Choix Mondial Futsal Soutien logistique à l’académie (Arbitrage, Bar, etc.…) Soutien logistique à l’organisation des matchs de D1 (Billetterie, Bar, VIP, Mise en place, etc.…) Soutien logistique aux manifestations des autres sections (Féminines, Réserves, Loisirs, Handisport… Numéro de sécurité social * Numéro CNI Autorisation départ seul? * Oui Non Cochez si la vaccination est à jour: * Diphtérie Tétanos Poliomyelite ou DT polio ou Tetracoq BGC Information complémentaire: Le licencié a-t-il un traitement médical? Oui Non Allergie: Asthme Médicamenteuse Alimentaire Précisez par oui ou non si votre enfant a déjà contracté les maladies ci-dessous: * Rubéole : Rhumatismes Articulaire : Oreillons : Varicelle : Rougeole : Angine : Otite : Scarlatine : Coqueluche : Groupe sanguin Antécédents médicaux? Médecin * Nom prénom de la personne à contacter * Lien de parenté * Téléphone portable (si différent du licencié) Adresse (si différente du licencié) Nom prénom d’une deuxième personne à contacter * Lien de parenté * Téléphone portable (si différent du licencié) Adresse (si différente du licencié) Si vous avez des commentaires ou des informations autres à transmettre merci de le mettre ci-dessous: Cochez le pack souhaité (catalogue en haut): * Choix Pack 1 Pack 2 Choix des tailles haut * Choix Jeune XS Jeune S Jeune M Jeune L Jeune XL Enfant XXS Enfant XS Enfant S Enfant M Enfant L Enfant XL Adulte XS Adulte S Adulte M Adulte L Adulte XL Choix des tailles bas * Choix Jeune XS Jeune S Jeune M Jeune L Jeune XL Enfant XXS Enfant XS Enfant S Enfant M Enfant L Enfant XL Adulte XS Adulte S Adulte M Adulte L Adulte XL J’atteste sur mon honneur de la validité des informations fournis précédemment * oui Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer Retourner au questionnaire
