Formulaire adhésion AKADEMIE Merci d’avoir répondu à ce questionnaire. Si vous vous reconnaissez dans le cas énoncé ci-dessus, veuillez compléter les informations demandé ci-dessous. Sinon veuillez descendre tout en bas de la page et cliquer sur le bouton « Retourner au questionnaire ». Cliquez-ici pour accéder au réglement intérieur Cliquez-ici pour consulter le guide des tailles Cliquez-ici pour découvrir nos packs 2021/2022 Adhesion jeune double licence AKADEMIE Nom * Prénom * Numéro de téléphone * Mail * date de naissance * lieu de naissance * adresse * Catégorie: * U14/U15 (2008-2009) U16 (2007) Droit à l’image (article VI): * J’autorise Je n’autorise pas Droit au soin (Article VII): J’autorise Je n’autorise pas Droit de transport (Article VIII) * J’autorise je n’autorise pas Indiquez ci-dessous le/les contact(s) pouvant prendre en charge votre enfant vis à vis de l’article (Article IX) securité sociale * Numéro de CNI Autorisation départ seul ? * Oui Non vaccin à jour? * Diphtérie Tétanos Poliomyelite ou DT polio ou Tetracoq BGC Information complémentaire: Le licencié a-t-il un traitement médical? Oui Non Allergie: Alimentaire Asthme Médicamenteuse Alimentaire Rubéole * Rubéole : Rhumatismes Articulaire : Oreillons : Varicelle : Rougeole : Angine : Otite : Scarlatine : Coqueluche : Groupe sanguin Antécédents médicaux? Medecin * Nom prénom de la personne à contacter * Lien de parenté * Téléphone portable (si différent du licencié) Adresse (si différente du licencié) Nom prénom d’une deuxième personne à contacter * Lien de parenté * Téléphone portable (si différent du licencié) Adresse (si différente du licencié) Si vous avez des commentaires ou des informations autres à transmettre merci de le mettre ci-dessous: Choix des tailles haut * Choix Jeune XS Jeune S Jeune M Jeune L Jeune XL Enfant XXS Enfant XS Enfant S Enfant M Enfant L Enfant XL Adulte XS Adulte S Adulte M Adulte L Adulte XL Choix des tailles bas * Choix Jeune XS Jeune S Jeune M Jeune L Jeune XL Enfant XXS Enfant XS Enfant S Enfant M Enfant L Enfant XL Adulte XS Adulte S Adulte M Adulte L Adulte XL J’atteste sur mon honneur de la validité des informations fournis précédemment * oui Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer