Renouvellement inscription saison 2023/2024 renouvellement inscription 2023/2024 Nom * Prénom * Téléphone * Email * Date de naissance * Lieu de naissance * Adresse * Catégorie: * Babys : U4/U5 U6/7 U8/U9 U10/U11 U12/U13 U14/U15 U16/U17/U18 Handi Loisir Equipe R1 Séniors Féminines Sexe * Droit à l’image (article VI): * J’autorise Je n’autorise pas Droit au soin (Article VII): J’autorise Je n’autorise pas Droit de transport (Article VIII) * J’autorise je n’autorise pas Indiquez ci-dessous le/les contact(s) pouvant prendre en charge votre enfant vis à vis de l’article (Article IX) Numéro de sécurité social * Numéro CNI Autorisation départ seul? * Oui Non Cochez si la vaccination est à jour: * Diphtérie Tétanos Poliomyelite ou DT polio ou Tetracoq BGC Information complémentaire: Le licencié a-t-il un traitement médical? Oui Non Allergie: Asthme Médicamenteuse Alimentaire Précisez par oui ou non si votre enfant a déjà contracté les maladies ci-dessous: * Rubéole : Rhumatismes Articulaire : Oreillons : Varicelle : Rougeole : Angine : Otite : Scarlatine : Coqueluche : Groupe sanguin Antécédents médicaux? Médecin * Nom prénom de la personne à contacter * Lien de parenté * Téléphone portable (si différent du licencié) Adresse (si différente du licencié) Nom prénom d’une deuxième personne à contacter Lien de parenté Téléphone portable (si différent du licencié) Adresse (si différente du licencié) Si vous avez des commentaires ou des informations autres à transmettre merci de le mettre ci-dessous: Choix des tailles haut * Choix Enfant XXS Enfant XS Enfant S Enfant M Enfant L Adulte XS Adulte S Adulte M Adulte L Adulte XL Choix des tailles bas * Choix Enfant XXS Enfant XS Enfant S Enfant M Enfant L Adulte XS Adulte S Adulte M Adulte L Adulte XL Choix taille chaussette * Choix Taille 1 (31-34) Taille 2 (35-38) Taille 3 (39-42) Taille 4 (43-46) Taille 5 (47-49) J’atteste sur mon honneur de la validité des informations fournis précédemment * oui Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer QR code vers la boutique 2023 - 2024 !!